清醒俯卧位通气知多少

随着新型冠状病毒感染率再次反弹，新型冠状病毒、流感病毒等呼吸道病毒感染引起病毒性肺炎的治疗再次引起人们的关注。每年秋冬季节ICU都会接受很多重症病毒性肺炎的患者，影像学上呈现典型ARDS的表现，也就是人们口中“白肺”的表现。此类患者多呈现出呼吸困难、血氧饱和度低等ARDS表现，俯卧位通气作为纠正低氧血症一项重要的治疗措施在临床上广泛应用。俯卧位通气最早被人们熟知是在新冠疫情期间，因其对新型冠状病毒引起低氧血症有良好作用而被称为“新冠趴”。然而新冠期间ICU应用的多数为机械通气以及镇痛镇静下的传统俯卧位通气，那么面对严重低氧血症意识状态清醒暂时不需要机械通气患者如何进行俯卧位通气，也就是清醒俯卧位，清醒俯卧位又该注意哪些事项呢？

1. 哪些患者适合清醒俯卧位呢？

（1）SpO₂/FiO₂≤315或PaO₂/FiO₂≤300 mmHg。（2）未经氧疗情况下，SpO₂≤94%，或氧流量≥3 L/min但不需要机械通气；呼吸频率＞30次/min或心率＞120次/min。（3）经鼻导管、氧气面罩、非重复呼吸面罩或无创正压通气进行氧疗的患者，FiO₂达30%～60%，SpO₂＞94%。（4）ARDS患者肺部影像：有双侧重力依赖区浸润影表现。（5）患者意识清楚，能自主翻身或配合翻身，可自主识别不适及在最少帮助下改变体位，且能在呼吸窘迫时进行呼救。（6）清醒孕妇妊娠4～8周，在对孕妇姿势和胎儿监测下可使用俯卧位治疗。

2. 清醒俯卧位通气如何进行？主要有以下四种方法：

（1）软枕分别垫在头部、前胸部和小腿部保持功能位。

（2）双膝跪于床面，双腿与肩同宽上身前俯，双前臂重叠，头偏向一侧，大腿与床面保特垂直。

（3）软枕分别放置在胸腹部、同绷下肢及对侧下肢保待功能位。

（4）端坐于床边取两个软枕，放在大腿上方，身体前俯，头枕在前臂上。 

3. 进行清醒俯卧位需要注意哪些事项？

（1） 清醒俯卧位前要严格评估指证，存在禁忌症等患者不能进行俯卧位。存在以下疾病的患者不能进行俯卧位治疗：①存在气道梗阻甚至窒息的风险;②心源性肺水肿导致的呼吸衰竭③呼吸频率>40次/min,或(和)使用辅助肌群进行呼吸;④无法实现准确连续监测Sp02,;⑤制动或活动极度受限;⑥腹侧体表存在损伤或伤口而影响实施俯卧位体位;⑦存在颈椎、脊柱不稳定性骨折需要固定;⑧存在青光眼或其他眼压急剧升高的情况;⑨存在颅脑损伤等情况导致颅内高压;⑩存在明显的肺栓塞高危风险;⑪急性出血性疾病。

（2） 进行过程中要注意俯卧位并发症的预防。常见的并发症有以下几个方面：①头晕:清醒俯卧位通气患者头晕的发生率为8.8%,可能与长时间俯卧位和低血压有关。如患者出现头晕,应密切观察,同时给予患者言语安慰，如不能耐受可及时终止。低血压所致头晕多为一过性,可给予患者小剂量升压药物1小时后可停止使用升压药。②恶心/呕吐:俯卧位通气患者恶心/呕吐、反流与进食时间短、胃潴留有关。因此, ,对于拟进行俯卧位患者,应在俯卧位前1小时进食。对于有鼻胃管的患者需监测患者胃内残余量(<150ml),必要时选择幽门后喂养。对已发生恶心/呕吐的患者,如呕吐量较少,可协助患者变换体位,观察症状有无好转，必要时及时终止清醒俯卧位通气。③压力性损伤:清醒俯卧位通气患者压力性损伤发生率为1.4%~5.6%治疗过程中使用软枕支撑身体受压部位,每2个小时定时评估1次患者皮肤颜色、弹性及有无水肿检查受压部位有无发红、水疱等情况。据需要变换体位,若有不适及时寻求帮助。还需重点观察患者氧疗部位皮肤,使用减压敷料等保护面部受压部位、妥善放置支撑枕,妥善固定氧疗管路,避免对皮肤组织的直接压迫,并注意观察管路周围皮肤情况。如果患者发生压力性损伤,可调整减压摺施,如调整减压方式和工具、增加体位变换频率等。

④管路滑脱或堵塞:研究显示，4.6%~7.7%的清醒俯卧位通气患者发生过中心静脉导管或动脉导管滑脱或移位。翻身前应保证管路通畅,妥善安置,避免牵拉;翻身过程中保护好重点管路;翻身后及时调整管路位置,妥善固定,及时开放夹闭的管路,避免管路受压。

⑤颜面部水肿:抬高头部15~30°可减少颜面部水肿的发生率 轻度水肿患者一般在转至仰卧位后可逐渐消退。若水肿严重,去除保护性敷料时应评估皮肤情况并采取适当干预措施减轻水肿,以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。

⑤神经麻痹及损伤:俯卧位时应妥善安置患者四肢的位置,确保患者舒适,避免压迫臂从神经,保护患者关节功能,肢体采取自然屈曲功能体位,肩部外展不超过90°避免极度屈曲外旋,同时定时改变受压点，减轻神经肌肉张力或损伤。

4. 清醒俯卧取得良好效果需要进行多长时间？治疗有效判断的简易目标是什么？何时停止呢？

（1） 清醒俯卧位通气进行时间>12小时，俯卧位通气2小时后可仰卧交替进行。

（2） 俯卧位通气治疗有效简易判断目标SPO2>90%,孕妇SPO2>92%。

（3） 停止指证：目前临床上多采取PaO2:FiO2比值≥150mmHg，且在末次俯卧位通气结束后维持至少4小时，另外比较直观易行的指标为SPO2>94%。

总之，清醒俯卧位通气是治疗病毒性肺炎的重要手段，能改善病毒性肺炎的低氧血症、高碳酸血症、肺顺应性和肺可复张性，早期实施能遏制轻型向重型和危重型进展，可以降低气管插管率，延缓疾病恶化，降低死亡风险，并且改善重型和危重型患者的临床预后。