病床安在家里，规范服务送到床边——《家庭病床服务指南（试行）》解读

近日，国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《家庭病床服务指南（试行）》，首次从国家层面为家庭病床服务划定统一规范、出台标准指引。健康报专访深度参与相关实践与政策起草的行业专家——中国社区卫生协会副会长、上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心主任杜兆辉，福建省厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心主任陈新梅，请他们结合地方实践，对这份指南进行解读。

一份便捷全面的“操作手册”

随着我国人口老龄化进程加速，高龄、慢性病、残疾等重点群体对居家医疗服务的需求不断增长。如何突破医院“围墙”，将专业的医疗、护理与康复服务精准、安全、可持续地延伸到群众家中，成为完善基层医疗服务体系、回应民生急难愁盼的时代必答题。

上海市是我国家庭病床服务先行地区，相关服务已开展近30年。杜兆辉表示，此次国家出台统一服务指南，系统整合先行地区成熟经验与先进做法，规范梳理各地多年实践成果，明确了家庭病床服务的9类主要内容、8个重点流程环节及相关基本要求。其中，既包含巡诊、护理等传统基础服务，又将药学服务、康复治疗、中医非药物疗法、安宁疗护等纳入服务范畴，构建起覆盖居民居家医疗的完整服务场景。

“《指南》破解了长期困扰基层的3大难题。”陈新梅表示，《指南》统一家庭病床服务标准和准入边界，改变了各地政策各异、服务开展缺乏统一规范约束的局面；筑牢居家医疗安全底线，清晰界定服务业务范围，明确可开展与禁止开展的服务项目，让医护人员敢上门、医疗机构能放心开展业务；打通医养结合关键堵点，把专业医疗服务融入居家养老场景，让失能老人足不出户，就能享受连续规范、专业到位的病床式照护服务。

关于服务对象的界定，《指南》明确，家庭病床的服务对象为诊断明确、病情稳定、需连续治疗，但因行动不便或生活不能自理，到医疗机构就诊确有困难的患者。杜兆辉提示，各地在落地实施过程中，还应结合基层医疗卫生服务承载能力与辖区居民实际就医需求，进一步细化服务对象准入标准及服务项目清单；同时，部分基层医疗卫生机构受人员配置紧张、上门巡诊路途较远等因素影响，在患者建床优先级排序上也可能面临现实难题。对此，他建议，各地可结合患者病情状况，参照日常生活活动能力（ADL）量表开展综合评估，“基层医疗卫生机构与居民需要在磨合中相互理解，在患者病情需求和医疗机构实际服务能力之间取得平衡”。

结合上海实践经验，杜兆辉介绍，家庭病床服务中基本医疗类服务使用率最高，主要涵盖医师上门巡诊，为患者开展日常病情评估、诊疗方案优化及后续健康监测，以及导尿、伤口换药、常规采血等专业护理操作；医护上门同时可顺带完成采血、心电图、便携式B超等配套检查。他建议，新推行家庭病床服务的地区，可优先聚焦医疗与护理核心业务，先做实做熟基础服务，再循序渐进拓展到其他服务项目。

“安全适宜”是首位原则

《指南》明确，家庭病床服务应遵循“安全适宜、自愿参与、属地管理、动态调整”原则，保障失能、高龄、慢性病、残疾人等重点人群居家医疗需求。其中“安全适宜”是首位原则。

陈新梅指出，家庭病床服务要重点关注3类风险：一是建床时准入把关不严，收治不适合居家、病情不稳定或需要高风险治疗的患者；二是居家用药、护理等服务操作不规范；三是患者病情变化时未能及时转诊。她强调，医务人员在建床阶段必须严格准入评估，明确建床与住院的适用范围，守住安全底线；在服务过程中要强化全程监测，落实定期巡诊和规范记录制度，一旦发现病情加重，立即启动转诊流程；同时要规范操作流程，严格执行居家用药、护理和感染控制等要求，完善知情告知与医患沟通工作。

杜兆辉对此感触颇深。他表示，患者即便在建床时病情平稳，居家休养期间状况也随时可能发生波动。“一些老人病情变化时表现很不明显，可能只是情绪低落、反应淡漠，没有哭闹、发烧等典型症状，但实际上已处于电解质紊乱等危险状态。”他认为，可参照住院病房管理模式，定期开展家庭病床病例研讨，借助集体会诊交流积累临床经验、强化应急处置能力，让医护人员在熟知患者既往病史的基础上，精准捕捉病情细微变化，持续提升家庭病床的诊疗与护理服务质量。

考虑到家庭环境通常难以满足医疗安全与急救条件，《指南》明确，家庭病床服务原则上不开展静脉输液服务，确需开展的，各地卫生健康行政部门应制定相应规范。

陈新梅介绍，厦门市对开展居家静脉输液的要求极为严格，须同时满足4项条件：一是由上级医师严格评估家庭环境下的操作安全性；二是向患者及家属充分告知医疗风险，并签署知情同意书；三是有具备完全民事行为能力的家属或看护人全程陪同观察；四是严格划定用药边界，明确禁用药范围，包括抗菌药物、化疗药物、生物制品、精神药品、麻醉药品及毒性药品等。她介绍，近年来当地仅为极少数需姑息治疗、营养支持的终末期患者提供上门输液服务，且严格执行上级报备与专家评估流程，实行全流程从严规范管控。

《指南》提出，鼓励医联体内的上级医院对家庭病床服务机构提供技术支持和指导。杜兆辉认为，这一设计为家庭病床的风险防控提供了关键保障，与基层的实际需求高度吻合。他解释说，一是在患者病情变化或需调整治疗方案时，责任医师可及时申请上级医师会诊；二是一旦因技术或设备限制需要转诊，能协助患者及时转至上级医院，从而确保诊疗的连续性。杜兆辉强调，医疗服务本身拥有一套成熟的核心制度与操作规范，无论是无菌操作、医疗废弃物处理，还是设备使用的环境安全等，相关文件均有详细规定。他特别指出，这些质量管控要求并不会因服务场景转换而改变，即便是在患者家中，也必须同等遵守、不打折扣。

让医护人员“愿意干、放心干”

相较于诊室常规接诊，家庭病床服务对医护人员的体力、精力消耗更大，单位时间服务量却更低。杜兆辉解释，门诊诊室接诊时，一名医生半天通常可接诊三四十名患者，而外出开展家庭病床建床、上门查房等工作，同样的时间，仅能服务数位患者，人力投入成本也随之成倍增加。

已开展家庭病床服务的地区纷纷探索激励保障机制，调动医护人员参与家庭病床服务的主动性。在绩效激励层面，上海市推行绩效分配倾斜政策，依据医护人员上门服务频次、服务项目风险等级合理提高绩效分配权重；建立公平轮值轮岗机制，除年事较高、行动不便的医务人员外，其余医护人员均需轮流参与家庭病床、门诊、社区卫生服务站及病房等多岗位服务，以保障工作安排与收益分配的公平性。

陈新梅介绍，厦门市对家庭病床服务收入实行单独核算，按合理比例统筹专项资金，专项用于激励上门服务医护人员。当地依据建床建档、日常巡诊、上门护理、康复服务等实际工作量核定绩效，真正实现多劳多得、优劳多得；同时兼顾服务风险与工作辛劳，对偏远区域、高风险上门服务适当提高绩效分配系数。此外，通过落实交通补贴、投保意外伤害保险、依托医联体做好技术兜底保障等举措，全面打消医护人员开展上门服务的后顾之忧。

《指南》鼓励各地将家庭病床服务纳入医保报销范畴，上海、厦门的实施路径各具特色。上海市将家庭病床纳入门诊统一管理，上门巡诊、医护服务等项目的收费标准与报销比例均参照普通门诊执行，仅单独收取上门巡诊费用，且患者办理建床后仍可正常到门诊就医。厦门市参照医疗机构住院服务管理要求，规范家庭病床收费项目及收费标准，医保报销比例与普通住院保持一致，同时实行3个月为一周期的周期化管理，设定建床费100元/次、巡诊费100元/人次，单日收费上限200元，医保按80元/床日定额结算。此外，厦门同步推出3个月标准化服务包，费用2000余元，包含建床、巡诊、基础检查及提供基本药物等服务。

城市社区人口集聚、居住集中，医护上门服务效率更高；边远地区及农牧区服务半径广、人力配置不足，家庭病床服务开展难度较大。对此，杜兆辉建议，应明确服务优先级，把有限医疗资源精准投向重点刚需人群；加大基层资源倾斜力度，建议地方政府在巡诊车辆配备、人员编制保障等方面给予政策支持。此外需完善细化工作规范，针对偏远及远距离服务区域制定专项工作指引，既保障医护人员依规规范开展服务，也引导居民树立合理就医认知，有效防范因供需错位引发误解。

陈新梅指出，边远地区与农牧区在推进相关服务过程中，可能面临较为突出的人力紧缺、技术薄弱、医保保障不足等难题。她建议，此类地区应优先深耕基础服务、稳步有序推进，切忌盲目扩大覆盖范围，保障服务长效可持续；充分依托医联体建设体系，由基层医疗卫生机构承担基础服务职能，上级医院同步做好技术帮扶与专业支撑。