重症医学科杂谈

在日常工作中，当有新病人收入病房，在做好逐步评估和紧急处置后，作为一名重症医学科医生，我需要向家属了解病人的基本情况，并交代病人存在的问题，以及可能需要的治疗和抢救措施。在这样的紧要关头，偶尔的，有家属会问出下面的问题：“大夫，人进这里了，还能活着出去么？再做这些还有意义么？”

危重病人的治疗常常需要争分夺秒，如果错过时机，病人的病情就可能进入不可逆的节段。矛盾的是，好多治疗措施又需要家属知情同意才能实施，这也需要时间。前面提出的情形下，病人已然病重或者病危，家属对病人病情以及接下来治疗措施的必要性产生了严重的认知偏差，此时向家属做出必要解释，是医生的义务，但过于详细，无疑是在延误宝贵的治疗时机。每当这个时候，我都深切体会到，对大众科普重症医学科的意义所在。

什么是重症医学科呢？

重症医学科也就是常说的ICU，它是以重症医学系统理论于实践为基础、专门从事重症患者救治的专业化队伍的临床基地，是来自临床各科中重症患者和术后高危患者的集中管理单位。它通过先进的设备、多学科协作和专业化护理，为器官功能衰竭或生命垂危的患者提供实时监测和生命支持。

现代ICU理念可追溯至1854年克里米亚战争期间，南丁格尔采取危重症集中护理，控制士兵感染、改善士兵营养、改善病房通风环境等措施，在半年时间里，将伤病员的死亡率从40%降到了2.2%。二战期间，美国在前线建立休克病房，经过标准化的治疗，使休克的死亡率显著降低。ICU的雏形可追溯到1952年的哥本哈根，当地发生脊髓灰质炎大流行，医院将患者集中管理，并应用人工呼吸治疗，将死亡率从87%降至40%以下，挽救了很多人的生命。哥本哈根事件，激发了重症医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。我国医疗机构的ICU起步较晚，直到1984年北京协和医院建立了国内第一家ICU，此后国内各大医院才相继建立ICU，2009年原卫生部要求，全国二级以上医院均设立ICU。可以说，ICU自其理念产生那一刻起，伴随着近两个世纪的发展过程，都是以减少死亡率、尽可能挽救生命为使命的。

重症医学科是如何实现使命的呢？

工欲善其事必先利其器，现代医学离不开先进设备的辅助，而ICU是医院里监测设备最为完备的地方。从基础的心电血压指脉氧监测，到基于有创操作、化验及相关设备实现的进一步监测：包括血流动力学监测、呼吸功能监测、肾功能、消化系统功能、凝血功能、中枢神经系统等适时的、多系统全方位的监测，能更全面可靠的评估病人的病情及器官功能，可以在病人出现病情变化前更早的发现潜在的风险，规避可能发生的“意外”，并为患者制定个体化、滴定式的治疗方案。

在过去，任何一个器官功能衰竭都有着极高的死亡率，生命体支持设备出现，给了这些患者生的希望。ICU病房集中了医院中绝大多数的生命体支持设备，像无创/有创呼吸机、主动脉球囊反博术、体外膜肺氧合、血液净化等，合理运用这些设备，可以替代或辅助衰竭的器官功能，在一定时间内维持单个或多系统衰竭病人的生命，为原发病治疗争取时间，进而让患者转危为安。

所谓术业有专攻，专业的事还得交给专业的人来做。ICU并不是临床各科室治疗模式的简单叠加，ICU团队是经过严格培训的专业化医疗护理梯队。重症医生需要利用现代化技术为重症患者提供生命支持，及时发现隐匿性器官功能障碍及时采取措施逆转病情，及时发现和处理致命性危险，合理选用和利用监测数据优化治疗方案。ICU护理强调精细化与个体化，以相对于普通病房更充足的人力资源和更精湛娴熟的急危重症护理专业能力，配合医生实施诸多急救和危重症监护技术，个别情况下，重症护士还需要再医生未达到前做出患者病情的评估和严重程度判断，给于基础的救命性处置措施。

什么样的病人应该住进ICU？

1. 急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者：如心跳骤停、严重创伤、急性呼吸衰竭、感染性休克、重症胰腺炎等。这类患者已经存在危及生命的情况，经过重症医学科的生命及器官功能支持，和积极治疗后，随着原发病的治愈或好转，可能转危为安，进而逐步撤离支持措施及药物，得到痊愈。

2. 存在各种高危因素，具有潜在的生命危险，经过 严密的监护和有效的治疗可能减少死亡风险的患者。如大型手术后需严密监测生命体征（如器官移植、心血管手术等）。

3. 慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作、慢性心功能不全急性加重、尿毒症不能耐受常规透析需紧急肾替代治疗、糖尿病酮症酸中毒等。这些患者经过器官支持和并发症的治疗，可以去除加重病情的因素，部分恢复器官功能，转入专科病房或出院，进行慢性病的长期治疗。

4. 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获益的患者，因不能改变最终结局，一般不是重症医学科的收治范围。

由此可以看出，每一个有希望改变结局的病危病重的患者，都应该进入重症医学科治疗，这就使得重症医学科成了医院内危重病人集中的场所。因为危重病人的死亡风险本就非常高，所以客观上，即使ICU治愈了很多病人，但相较于一般病房，病死率仍相对较高。一些“过来人”，根据个别病人的不良结局，得出ICU治疗没有意义的结论，有违事实。

重症医学科是医学技术的前沿阵地，是“生命的最后一道防线”，也是应对突发公共卫生事件（如非典、新冠、中毒、创伤等）的核心力量。虽然重症医学为危重病人带来生的希望，但花费动辄数万甚至数十万，病人又存在个体差异，结局难料，家属要经常与医生沟通，在充分了解的基础上，理智的做出选择。

参考资料

《实用重症医学》

《急危重症护理学》