非结核分枝杆菌——被忽视的“环境杀手”

近些年来，随着对“肺结核”的越加防控，早已不再是闻“结核分枝杆菌”色变了，但还有一种和“结核分枝杆菌”很像但常被大家忽略或误解的病原体——“非结核分枝杆菌”（Non tuberculous Mycobacteria，NTM）。一字之差，却有着传播方式、种类上的很多差异，由于NTM疾病的临床表现不典型、影像学上无特异性，以及在收集病原学信息时遇到的影响因素较多，临床中易出现对本病的误诊或漏诊。它们隐匿在慢性支气管炎、皮肤软组织感染等疾病身后，等待着更正确的认知和更精准的治疗。

NTM：无处不在的“健康威胁”

NTM是指除了引起肺结核的结核分枝杆菌复合群和引起麻风病的麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。目前，已经发现了共190多个菌种，14个亚种。根据它们在试管内的生长温度和速度、菌落形态以及色素产生与光反应的关系等共分为4组，光产色菌、暗产色菌、不产色菌和快速生长型。NTM病则是指人体感染了NTM，引起相关组织、脏器的病变。

NTM在我们生活的环境里随处可在，土壤、水里都有它们的身影，当不小心吸入了带有这些细菌的小颗粒，就可能把细菌吸进肺里导致NTM肺病。但190多个菌种中大部分“战斗力”都不强，是在人体抵抗力下降时趁机破坏机体，属于条件性致病菌。

近年来，在澳大利亚、美国、日本、韩国等等国家，NTM病发病率已超过MTB病，10年内NTM病例数不同程度的增加了1-5倍，成了更突出的公共卫生问题^[1]。中国2021年最新调查显示确诊感染率为6.4%（317/4917例），但实际情况可能略高于该数据。

我国最常见的致病性病原体是鸟分枝杆菌复合群( Mycobacterium avium complex，MAC)，由鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌组成，占NTM肺病的80%，会引起肺部、淋巴结等部位的感染；进而是脓肿分枝杆菌( Mycobacterium abcessuscomplex，MABC)，具有较强的致病性，常导致皮肤、软组织和肺部的慢性感染，治疗难度较大；进而是堪萨斯分枝杆菌( Mycobacterium kansasii，M.kansasii)，主要引起肺部疾病，症状类似于肺结核，但治疗方案有所不同。中国在南部和沿海地区观察到更多的NTM肺病，快速生长型占比更大，种属分布具有明显的地域特点，不同地区分离到的NTM菌种和构成比存在明显差异，其中北京MABC最常见，上海M.kansasii最常见，浙江MAC最常见。

容易“招惹”NTM的因素：谁最容易被感染

（1）环境

日常生活中，可能通过吸入含有NTM的气溶胶，或者接触被污染的水、土壤而感染。在一些潮湿且消毒不严格的环境，如消毒不彻底的温泉池游泳池等，可能存在大量NTM 。从事与土壤、水密切接触工作的人群，感染的风险会比普通人高出3-5倍。

（2）免疫力低下

当人体免疫功能受到抑制时，机体抵抗NTM的能力会下降，使得NTM容易在体内定植并引发疾病。例如艾滋病患者感染概率是普通人的10-20倍，长期吃免疫抑制剂的器官移植患者、患有糖尿病、慢性阻塞性肺病等人都属于高危人群^[2]。

（3）气候变化

气候变化可能会导致感染率上升。一项回顾性研究表明昆士兰州居住在热带地区的人群受到NTM感染的可能性是亚热带地区人群的2.5倍；在美国NTM感染风险较高的地区有较高的降水量和土壤水分蒸发以及较高的平均气温；随着气候的变化和热带地区的扩大，这都可能会增加NTM感染的风险^[3]。

临床症状：别把这些症状当“小毛病”

NTM病是一种全身性疾病，主要侵犯肺脏，可以侵袭全身各个器官系统，具有与MTB病相似的临床表现，例如全身中毒症状和局部损害，临床上可长期被误诊为MTB病、支气管扩张等，NTM病因感染菌种和受累组织、器官不同，其临床表现各异。

（1）肺部症状

NTM引起的肺部病变与肺结核十分相像，症状大多较轻，但缺少特征性。一般包括咳嗽、咳痰、低热和疲乏、咯血等。多数发病较为缓慢，患有慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核等肺部基础疾病的人群更易感染，影像中主要表现为慢性肺部疾病的恶化^[4]。

（2）淋巴结症状

NTM淋巴结病是在儿童最为常见，近年来也呈增多趋势。儿童NTM淋巴结病以1～5岁多见，最常累及的部位以颈部最常见，也会涉及到耳部、腹股沟、腋下淋巴结，大多为单侧无痛性淋巴结肿大，严重时会出现破溃、流脓甚至形成瘘管。

（3）皮肤软组织病

局部组织的损伤会为NTM的入侵提供机会。比如皮肤破损后，NTM可能侵入伤口并在局部繁殖，引起红肿、溃疡、脓肿，尤其小心美容注射和纹身。

（4）其他症状

NTM还会“攻击”骨骼，引起关节疼痛、骨髓炎；或者导致角膜炎、心内膜炎、脑膜炎等严重疾病。如果出现不明原因的长期发热、体重下降，一定要及时就医检查。

感染不用慌！快速掌握诊断与治疗关键

根据我国2007年和2020年的非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南，用于NTM检测的样本类型为：来自肺内和肺外的标本，如痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织、淋巴结活检组织、肝脏活检组织、肾脏活检组织、脾脏活检组织、血液、骨髓分泌物、体液和粪等标本均可进行NTM检测。不同的临床标本分离培养到的NTM菌株临床意义不同。来自血液、淋巴结、骨髓、肝脏、肾脏和脾脏等的标本分离到NTM往往意味着其为致病菌，而痰液、诱导痰、支气管冲洗液及支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。

而针对肺NTM病的诊断标准也更新为：在具有症状、影像学表现并排除其他肺部疾病和污染的前提下，且符合以下情况之一：（1）两份分开送检的痰NTM培养阳性并鉴定为同一种致病菌，和（或）NTM分子生物学检测均为同一致病菌；（2）支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和（或）分子生物学检测1次阳性；（3）经支气管镜或其他途径行肺或组织检查，发现分枝杆菌组织病理学特征性改变，并且NTM培养和（或）分子生物学检测阳性；（4）经支气管镜或其他途径行肺或组织检查，发现分枝杆菌组织病理学特征性改变，并且≥1次的痰标本或支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和（或）分子生物学检测阳性。

确诊需治疗的NTM后，不同的NTM种属用药的种类和疗程有所不同。根据药敏结果和用药史，选择4～6种作用机制不同的药物联合治疗，保证足够的疗程，通常延续到痰菌转阴后持续12个月。

保护自我，认真防控

环境管理：加强对公共场所，如游泳池、温泉浴场等的卫生管理，确保消毒措施到位，减少环境中NTM的含量 。家里的加湿器、空调过滤网应保持清洁频率，避免接触不干净的水。

提高免疫力：保持健康的生活方式，均衡饮食、适量运动、充足睡眠，有助于维持良好的免疫状态。对于患有慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者，应积极治疗基础疾病，控制病情，提高机体免疫力。对于免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、器官移植受者等，需加强防护，避免接触可能被NTM污染的环境 。

规范医疗操作：医疗机构应严格遵守消毒规范，确保医疗器械，如手术器械、注射器具、支气管镜等的消毒彻底。对于植入物等医疗器械，要进行严格的质量把控和消毒处理，防止因医疗操作导致NTM。

个人卫生：保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，尤其是在接触可能被污染的环境后。注意口腔卫生，及时治疗龋齿、口腔黏膜破损等问题，减少NTM的侵入途径。

[1] Conyers L E, Saunders B M.Treatment for non-tuberculous mycobacteria: challenges and prospects[J].Front Microbiol,2024, 15: 1394220.

[2] Martinson M L, Lapham J.Prevalence of Immunosuppression Among US Adults[J].Jama,2024, 331 (10): 880-882.

[3] Sherrard L J, Tay G T, Butler C A, et al.Tropical Australia is a potential reservoir of non-tuberculous mycobacteria in cystic fibrosis[J].Eur Respir J,2017, 49 (5).

[4] Griffith D E, Aksamit T, Brown-Elliott B A, et al.An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases[J].Am J Respir Crit Care Med,2007, 175 (4): 367-416.