服用他汀类降脂药出现肌痛，怎么办，还能继续用药吗？

王大叔今年68岁，平日非常注重健康。两年前的一次常规体检，他被查出总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇升高。此后，王大叔通过控制饮食和加强运动来调控血脂，然而效果并不理想，最终被确诊为高脂血症。由于其亲属患有冠心病，王大叔听从医生建议，使用他汀类药物进行降脂：每日服用20mg阿托伐他汀钙片。

大约3周后，王大叔发觉两大腿后侧出现持续性酸痛，早上起来时尤为严重，双腿还有点无力，需要借助扶手才能上下楼梯。在夜间，常常因疼痛而难以翻身。随后，王大叔前往医院复查，肌酸激酶（CK）检测结果显示为710U/L（正常范围应小于310U/L），被诊断为他汀相关性肌病。王大叔知道降脂治疗的重要性，可这难忍的肌痛让他感到左右为难，该怎么办呢，还能继续用药吗？

众所周知，他汀类药物作为降脂能手，斑块卫士，其降低低密度脂蛋白胆固醇、减少心血管疾病发病及死亡风险，在大量研究及广泛人群中得到证实，是调控血脂及防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一线药物。其在降脂界的地位一直是“老大哥”般的存在。

然而，太阳也会有黑子，事物总有两面性。他汀类药物也有副作用，主要是肌痛、肝酶升高（肝功能异常）以及新发糖尿病。详细如下：

1. 肌肉症状：约5%-10%患者出现肌痛，0.1%-0.2%可能发生肌酸激酶（CK）显著升高的肌病，极少数（＜0.1%）会发生横纹肌溶解。  

2. 肝功能异常：0.5%-2%患者出现转氨酶轻度升高，通常无需停药。

3. 新发糖尿病风险：长期使用可能使糖尿病风险升高。

若服用他汀类药物时出现以上副作用怎么办，不能再用了吗？难道面临类似“至尊宝”救不救“紫霞仙子”的决择吗！？

先别急！出现这个情况是有解决办法的。

首先，我们先来了解“他汀不耐受”这个定义：当使用如阿托伐他汀钙等他汀类药物时，出现一种或多种与他汀类药物相关的不良反应，例如前文提到的肌痛、肝酶升高以及新发糖尿病等情况，这些不良反应可通过减少他汀类药物剂量或停药得以改善。然而，当再次使用他汀类药物后，不良反应又会再次出现，因而无法实现血脂调控目标。

他汀不耐受又可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物，后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。

通常认为：他汀不耐受主要表现为肌肉不良反应和肝功能异常。肝功能异常相对常见，主要表现为一过性、无症状、ALT/AST小于3倍上限的转氨酶升高。他汀类药物相关的其他不良反应如新发糖尿病，因对心血管的净获益远大于风险，应控制血糖，继续用药，不属于他汀不耐受。 

我们再来说说他汀不耐受的具体处理方法:

出现肌肉疼痛

出现他汀类药物相关肌肉疼痛和（或 ）肌酸激酶CK大于4倍上限时，需停用他汀类药物，并密切监测。在症状缓解后恢复他汀类药物使用，并对剂量和品种进行必要的调整。如果再次使用他汀类药物后症状复发，尤其是肌酸激酶 CK 升高至大于4倍上限时，可减量,或使用低强度他汀类药物联合非他汀类药物（用于部分他汀不耐受 ）；或单独使用非他汀类药物治疗（用于完全他汀不耐受 ）。

肝功能异常

出现转氨酶异常，如果 ALT/AST 升高至大于或等于3倍上限，及合并总胆红素升高，应酌情减量或停药。如转氨酶升高但 ALT/AST 小于3倍上限，可在原剂量或减量的基础上进行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物。

简而言之，对于部分他汀不耐受患者，调整他汀类药物品种、剂量、给药频率后通常可继续使用他汀类药物，也可选择天然的他汀制剂，若血脂不能达标应联合非他汀类药物。对于完全他汀不耐受的患者需换用非他汀类药物。具体可参考下表：

最后，需要指出的是：他汀不耐受并不罕见，其可能影响动脉粥样硬化性心血管疾病的防治。对于有动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险患者，应将降低低密度脂蛋白胆固醇和预防心血管疾病作为首要目标。因此科学地诊断和处理他汀不耐受十分重要。血脂未能有效控制至目标值所产生的后果，远比他汀相关不良反应带来的后果严重得多。当出现可疑他汀不耐受情况时，应规范地综合评估，以最大限度地保障他汀类药物的临床效益，同时兼顾用药安全。

前文王大叔在医生指导下，阿托伐他汀从每日1次改为两日1次，仍不能明显缓解肌痛。后再改换用血脂康一次2粒，一日2次，早晚饭后服用。肌痛逐渐改善，3个月后未再出现肌痛症状，复查肌酸激酶（CK）也降至正常。血脂控制也能达到目标值。

所以，一旦出现他汀不耐受的情况，务必及时就医，寻求专业指导。这一过程不仅需要时间，还需配合医生进行停药、换药等尝试，以明确究竟是完全他汀不耐受，还是部分他汀不耐受。之后，才能挑选出最适合自己的降脂药物与剂量，达到血脂调控目标。千万不可自行盲目停药或换药。

【资料来源】

1.国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会修订，《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识2024》。

2.中国血脂管理指南修订联合专家委员会修订《中国血脂管理指南（2023 年 ）》

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4.韩卓君,史胜楠,王培利.红曲米制剂调节心血管疾病风险人群血脂的系统评价与 Meta 分析 [J]. 环球中医药 , 2022, 15(2): 229-238. DOI: 10.3969/j.issn.1674-1749.2022.02.008.

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