强基工程中医药行动释放了什么信号

日前，国家中医药局等11部门联合印发《医疗卫生强基工程中医药行动方案》。这是继“十三五”“十四五”接续实施基层中医药服务能力提升工程之后，首次以“强基工程”命名并系统部署的中医药基层发展指导性较强的行动指南文件，为今后中医药强基“强什么”和“如何强”制定了可操作的“施工图”。

县中医医院地位和定位被重申

在县域，县医院、县中医医院、县妇幼保健院三家分立的格局早已定势。但近年来，由于城乡融合发展、人口流动更趋活跃等多种因素叠加，县域内医疗机构运营压力较大，是否还有必要设置中医医院、如何为中医医院谋生存谋发展，成为具有争议的行业热点话题。此次《行动方案》释放了一个强烈的信号：县中医医院留，而且要发展好，甚至一些能力较强的县中医医院还要在县域医共体中“挑大梁”。

从狭义来看，中医药强基首先而且必要的是强县中医医院。《行动方案》用了大量笔墨倾注于县中医医院的发展规划和如何提升县中医医院的能力和水平。这是因为它在整个基层中医药服务网络中，扮演着“枢纽”与“龙头”双重角色。前者强调承上启下，承上对接的是上级医院，一方面向上转诊，另一方面与更高层级中医医院建立联系，发展中医优势专科、学习适宜技术；启下则是将优质资源和技术下沉至基层医疗卫生机构。后者强调的是辐射带动，《行动方案》明确要求县中医医院发挥“龙头”作用，其带动力体现在，比如中医领域的专科引领、技术推广、医共体牵头、基层人才培养，甚至中医药文化的传播。《行动方案》的创新之举在于要求建立健全推广体系，依托县中医医院建设县级中医适宜技术推广中心，向基层推广省级、市级的适宜技术。

为何重点规划县中医医院？《行动方案》重点规划县中医医院，核心在于抓住了基层中医药发展的“牛鼻子”。县中医医院不强，向基层辐射便无从谈起。《行动方案》为其设定了到2030年普遍达到“基本标准”、50%以上达到“推荐标准”的硬性目标。面对现实中县中医医院在医共体建设中面临被弱化的风险，《行动方案》重申其不可替代的“龙头”地位，是避免其“边缘化”的关键制度保障。

从广义来看，中医药强基还要强基层各类医疗机构的中医力量，要强县医院、专科医院和县妇幼保健院的中医科室能力，要强乡镇卫生院、社区卫生服务中心的中医阁实力，要强中医专科专病能力、中医适宜技术，其中县中医医院依然要发挥平台枢纽作用，加强对其他临床科室中医诊疗的指导和支持。过去十年，基层中医药服务网络建设的核心在于提高可及性，让中医服务更广覆盖。而今，能力建设的纵深推进是《行动方案》明确的工作要求、强调的突出内容。过去基层中医药更多停留在“能提供中医药服务”的层面，而《行动方案》直指“提供高质量的中医药服务”。

两个难点问题

可以预见，未来基层中医药发展将提速提质，诸如健全体系、完善网络、提升技术等卫生健康行业系统内部会“大干快上”加以实现。但一些长期未解决的堵点卡点仍需要正视，涉及多个部门，仅靠卫生健康部门很难解决，这也是《行动方案》需要中医部门会同医保、人社、教育等部门联合发布的原因。

首当其冲的即中医药人才培养与评价体系问题，这是困扰基层多年的“老大难”问题。《行动方案》其中一项行动便是基层人才扩容培优行动，破题思路是“开源”与“提质”并重。在供给端，保持每年1000名以上中医专业农村订单定向免费医学生培养规模——这是一支“定向培养、定向就业”的基层中医师后备军。到2030年，县级中医医院中医类别医师占比要达到60%以上，乡镇卫生院和社区卫生服务中心保持20%以上。在使用端，“县管乡用”“乡聘村用”等人才管理模式被正式确认和推广，让人才下得去、留得住、用得好。在评价和激励方面，推进基层中医药专业技术人员职称评审“定向评价、定向使用”，打破基层人才晋升的“天花板”。

其次是医保和监管问题，要在科学合理与规范严谨之间拿捏分寸。一方面医保支付改革能否突破既得利益的藩篱，真正实现适应中医诊疗特点的支付方式，让一些非遗技法、适宜技术等项目的支付更合理，既能体现劳动价值又能支持技术发展，为中医药发展让出空间。另一方面要警惕中医药技术借价廉的优势而过度使用，造成医保基金的浪费，因此要充分论证医保基金支付的名目和范围，确保医保基金安全高效合理使用。这是将其作为《行动方案》中改革攻坚破壁赋能行动的重点工作，是最具“深水区”改革意味的部分。

可以预见，随着《行动方案》的深入实施，未来中医药不再是点缀而是支撑，不仅是特色补充而是基础配置，将成为分级诊疗体系中不可替代的组成部分。