数智赋能基层慢性病管理：从“信息孤岛”到“智慧防控”的创新实践

在基层医疗卫生服务一线，慢病管理一直是公共卫生工作的重点和难点。随着人口老龄化和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性病患者群体日益庞大，传统管理模式在数据整合、随访覆盖、个性化服务等方面的短板逐渐显现。萧王庙街道社区卫生服务中心积极拥抱数字化变革，引入GDS慢病数据智能管理系统，实现了从“人工散管”到“智能精管”的服务升级，为辖区居民带来了切实的健康获得感。

一、破局：直面基层慢病管理的三大实际困境

（一）数据分散，协调难

以往，居民的健康数据分散在各个诊疗环节，家庭医生难以全面掌握患者的完整健康画像，转诊时信息传递不及时，影响服务连续性。

（二）随访量大，覆盖难

依靠人工电话、上门随访的传统方式，面对数千名慢病患者，我们的家庭医生团队工作量饱和，覆盖率有限，管理质量难以保证。

（三）方案雷同，精准难

受限于数据和工具，健康干预方案往往缺乏个性化，难以满足不同年龄、不同病程患者的实际需求，管理效果参差不齐。

二、赋能：GDS系统如何重塑我们的工作模式

（一）建立居民“全息健康档案”

系统自动整合中心HIS系统、体检数据、随访记录，为每位签约居民建立动态更新的电子健康档案。家庭医生在诊间一键即可查看患者历次就诊、用药、检测数据，诊疗决策更有依据。

（二）实现随访“智能提醒与闭环”

系统根据患者病情自动生成随访计划，通过短信、电话、APP多渠道提醒。居民可在线上完成问卷填写、血压血糖数据上报，大大提升了随访效率和患者参与度。目前，我们的高血压、糖尿病规范管理率已稳定在70%以上。

（三）提供干预“个性化方案”

基于患者的综合数据，系统可自动生成饮食、运动、用药等个性化建议。例如，为老年糖尿病患者推荐低强度运动，为合并高血压患者提供协调用药提醒，真正实现“一人一策”。

三、实践：看得见的改变与获得感

（一）高血压管理更精细

系统自动对患者进行风险分级，家庭医生可针对不同等级制定差异化管理策略。高危患者加强随访，稳定患者定期提醒复查，管理更加有的放矢。

（二）糖尿病支持更贴心

除了血糖监测，系统还结合患者饮食习惯生成个性化膳食建议，并根据体能状况推荐合适的运动方案。并发症风险预警功能，帮助医生和患者提前干预，防患于未然。

（三）共病患者管理更省心

对于同时患有多种慢性病的居民，系统自动整合各类指标，生成协调统一的健康管理方案，避免了多重用药风险，减轻了患者负担。

四、成效：效率提升与服务优化

自GDS系统上线以来，中心慢病管理工作发生了显著变化：

1. 管理效率提升：家庭医生从事务性工作中解放出来，更多时间用于精准干预和医患沟通。

2. 服务质量提高：患者满意度明显提升，主动参与健康管理的意愿增强。

3. 控制效果改善：辖区慢病患者的血压、血糖控制率稳步提升。

五、展望：打造家门口的智慧健康守护站

作为居民健康的“守门人”，我们将继续深化GDS系统的应用：

1. 拓展服务范围：逐步将更多病种纳入智能管理系统。

2. 加强数据应用：利用数据趋势分析，提前识别健康风险。

3. 推动医防融合：将慢病管理与预防保健、康复服务更紧密结合。

未来，萧王庙街道社区卫生服务中心将继续以居民健康需求为导向，通过技术创新和服务优化，让数据多跑路、让居民少担忧，全力打造“精准、高效、有温度”的社区慢病管理服务新模式，真正成为辖区居民信赖的健康管家。

责编：阎秀峰