混合痔：肛肠科的“常见烦恼”，科学应对有妙招
在肛肠科诊室，混合痔是最常见的“访客”之一。那句“十人九痔”虽略带夸张，但混合痔的发病率确实居高不下——流行病学调查显示，我国成人痔疮患病率接近40%，其中混合痔占据了相当大的比例。作为肛肠科医生，我深知它给患者带来的困扰：坐立不安的疼痛、反复出现的便血、难以启齿的尴尬……今天，就让我们一起深入认识这位“菊部地区”的常客，用科学知识武装自己，告别困扰！
一、混合痔：肛门口的“内外夹击”
混合痔并非简单的内痔与外痔相加。我们的肛管内部有一条重要的解剖分界线——齿状线。以此为界：
内痔：位于齿状线以上，由内脏神经支配，对疼痛不敏感，表面覆盖直肠黏膜。
外痔：位于齿状线以下，由躯体神经支配，对疼痛敏感，表面覆盖肛管皮肤。
混合痔：是内痔和外痔相互融合、跨越齿状线形成的痔组织团块。简单来说，它像一个“哑铃”或“桥墩”，一头在直肠黏膜下，一头在肛管皮肤下，中间在齿状线区域相连，形成一个整体。
混合痔是如何形成的？
核心在于肛垫下移学说和静脉曲张学说：
1. 肛垫下移：肛管黏膜下存在着富含血管、平滑肌和弹性纤维的海绵状血管衬垫组织（肛垫）**，主要起精细控便和缓冲作用。长期腹压增高（如便秘、久蹲、怀孕）、年龄增长导致支撑组织松弛等因素，会使肛垫失去固定而下移、脱垂，同时伴随静脉丛淤血扩张，形成内痔部分。脱垂加重时，牵拉齿状线以下的皮肤和皮下血管丛，形成外痔部分，最终融合成混合痔。
2. 静脉曲张：直肠静脉丛缺乏静脉瓣，血液回流本就容易受阻。便秘、久坐、怀孕、肝硬化门脉高压等因素导致腹内压持续升高，进一步阻碍静脉回流，导致血管丛淤血、扩张、迂曲，形成痔核。
二、识别混合痔：别忽视身体的“求救信号”
混合痔结合了内痔和外痔的症状，表现更为复杂：
便血：最常见、也最易被发现的早期症状。特点为排便时或排便后滴血、喷血或手纸带血，颜色鲜红。血通常不与粪便混合。长期慢性失血可导致贫血。
痔核脱出：核心症状。早期仅在排便时脱出，便后可自行回纳。后期脱出频繁，体积增大，需用手推回。严重者在咳嗽、行走、久站时也会脱出，甚至长期嵌顿在肛门外无法回纳。
疼痛：单纯内痔不痛。当混合痔的外痔部分发生血栓形成、水肿或炎症，或内痔脱出嵌顿、绞窄坏死时，会出现剧烈疼痛，坐卧不安。
肛门坠胀、异物感：脱出的痔核或局部水肿，导致肛门区域有明显的坠胀感和异物感，总感觉有东西堵在肛门口。
瘙痒、潮湿、分泌物：痔核反复脱出，刺激肛周皮肤，加上黏液分泌增加，导致肛周潮湿、瘙痒不适，易引发湿疹。
肛门不适与排便不尽感：痔核占据肛管空间，影响排便顺畅感。
重要警示：便血≠痔疮！
直肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、肛裂等疾病也可能导致便血。出现便血，尤其是伴有排便习惯改变（腹泻/便秘交替）、大便变细、腹痛、消瘦、贫血等症状时，务必及时就医，进行肛门指诊和结肠镜检查，排除肠道恶性病变！切勿自行诊断为痔疮而延误治疗。
三、混合痔的“等级”：病情轻重有划分
根据痔核脱出的严重程度，混合痔通常分为四期（度）：
I期：主要以便血为主，痔核不脱出肛门。
II期：排便时痔核脱出肛门外，便后可自行回纳。伴有或不伴有便血。
III期：排便或腹压增加（如咳嗽、负重）时痔核脱出，便后需用手辅助推回肛门。常伴有便血、疼痛、分泌物增多。
IV期：痔核长期脱出在肛门外，无法回纳或回纳后立即脱出。常伴有剧烈疼痛、水肿、血栓形成甚至坏死、糜烂。此期症状最重，严重影响生活。
四、科学治疗混合痔：方法多样，适合最重要
混合痔的治疗原则是：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；治疗方法的选择取决于痔的分期和严重程度。
(一) 保守治疗：早期和轻度患者的基石
生活方式调整（重中之重！）：
膳食纤维：每日摄入25-35克。多吃蔬果、全谷物、豆类。促进肠道蠕动，软化粪便。
充足饮水：每天1500-2000ml（除非有饮水禁忌）。
规律排便：定时如厕（建议晨起或餐后），避免久蹲（<5分钟），杜绝如厕时玩手机、看书！
避免久坐久站：每小时起身活动5-10分钟。
提肛运动：每日坚持（吸气时收缩肛门，保持3-5秒，呼气放松，重复10-15次，每日3组）。增强盆底肌和括约肌力量。
保持清洁：便后温水清洗或湿厕纸擦拭，避免用力摩擦。
控制体重，避免过度负重。
药物治疗：
外用药物：栓剂（适合内痔和混合痔的内痔部分）、膏剂（适合外痔和混合痔的外痔部分）。主要成分包括：缓解症状的成分（如利多卡因、苯佐卡因 - 止痛；氢化可的松 - 消炎消肿；炉甘石 - 收敛保护）、改善循环和血管通透性的成分（如草木犀流浸液、地奥司明）、促进修复的成分（如生长因子）。
口服药物：静脉活性药物（如地奥司明、草木犀流浸液片、迈之灵）可改善静脉张力、减轻水肿和炎症。缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇）仅用于短期缓解顽固便秘，需在医生指导下使用，避免依赖。
中药坐浴：温水或加入清热解毒、活血消肿中药（如五倍子、苦参、芒硝、马齿苋等，需遵医嘱）坐浴，每日1-2次，每次10-15分钟。能有效缓解疼痛、瘙痒、水肿。水温不宜过高（约40℃），时间不宜过长。
(二) 微创及门诊手术：II-III期患者的有效选择
当保守治疗效果不佳，或痔核脱出需要手托回时，可考虑：
胶圈套扎术（RBL）：最常用的微创方法。通过器械将特制胶圈套扎在内痔根部（齿状线上方），阻断血流，使痔核缺血、坏死、脱落。操作相对简单，痛苦较小，适合I-III期内痔为主的混合痔。主要风险是术后几天内可能有出血、疼痛。
注射硬化疗法：将硬化剂（如聚桂醇）注射入痔核内或黏膜下层，引起无菌性炎症，导致痔核纤维化、萎缩固定。适用于I、II期内痔出血为主者。操作简便，但效果不如套扎持久，复发率相对较高。
红外线凝结术（IRC）/激光/冷冻疗法：利用热效应（红外、激光）或冷效应（冷冻）使痔组织凝固坏死。适用于较小的I、II期内痔出血。应用不如套扎广泛。
多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）：利用超声探头找到供应痔核的动脉并结扎，减少痔核血供使其萎缩。创伤小，适合内痔出血为主者。但单独使用对脱垂效果有限。
血栓性外痔剥离术：门诊小手术。当外痔部分发生急性血栓形成，引起剧烈疼痛时，在局麻下切开皮肤，取出血栓块，能迅速缓解疼痛。
(三) 传统手术：解决重度（III-IV期）混合痔的“终极武器”
对于痔核脱出严重（III-IV期）、环状混合痔、伴有巨大外痔皮赘、或嵌顿坏死的混合痔，手术切除是可靠的选择：
外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：经典术式，应用最广。在齿状线附近切开皮肤，剥离外痔部分的曲张静脉团和增生的结缔组织，再在根部结扎内痔部分（在齿状线上方），切除多余的痔组织。疗效确切，复发率低。缺点是创面开放，术后疼痛相对明显，愈合时间较长（约3-4周）。
吻合器痔上黏膜环切术（PPH/STARR）：使用圆形吻合器环形切除齿状线上方一段松弛的直肠黏膜及黏膜下组织，同时将脱垂的痔组织向上悬吊固定。理论上减轻术后疼痛、缩短住院和愈合时间。主要适用于以内痔脱垂为主的III-IV期环状混合痔。存在一定并发症风险（如吻合口出血、狭窄、直肠阴道瘘等），且费用较高。对外痔为主的混合痔效果不佳。
选择性痔上黏膜吻合术（TST）：PPH的改良。利用特制开窗式吻合器，选择性切除部分痔上黏膜，理论上保留更多黏膜，减少并发症风险。适应证与PPH类似。
超声刀/激光/ Ligasure等能量器械辅助手术：在传统外剥内扎基础上，使用这些器械进行切割和止血，能减少术中出血、缩短手术时间、可能减轻术后疼痛。但核心步骤仍是剥离和结扎。
对比展示三种主要术式原理：
> 1. 外剥内扎术（MMH）：显示在齿状线（虚线）处切开皮肤，剥离外痔组织（下方），结扎并切除内痔组织（上方）。
> 2. 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：显示圆形吻合器置入直肠，环形切除齿状线上方一段松弛黏膜（虚线环），同时将脱垂痔组织上提固定。
> 3. 选择性痔上黏膜吻合术（TST）：显示开窗式吻合器，针对性地切除部分痔上方的黏膜条带（虚线窗口状）。
如何选择？医生会根据您的痔疮分期、具体形态（大小、数量、是否环状）、症状主次（出血、脱垂、疼痛）、全身状况、经济条件以及对术后疼痛和恢复时间的期望，综合评估后推荐最合适的个体化方案。没有绝对“最好”的手术，只有“最合适”的方案。
五、术后护理与康复：顺利恢复的关键
术后护理对伤口愈合和减少并发症至关重要：
疼痛管理：术后疼痛是常见问题。按时服用医生开具的止痛药（包括口服和非甾体抗炎药），不必强忍。温水坐浴是缓解疼痛的有效方法。
排便管理：保持大便通畅柔软是关键！继续高纤维饮食、多饮水。必要时遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖）软化粪便。避免用力排便！便后及时温水清洗或坐浴。
伤口护理：保持肛周清洁干燥。坐浴后轻柔蘸干。按医嘱换药。观察伤口有无异常出血、红肿、流脓。
活动与休息：避免久坐久站，但也不必绝对卧床。适量活动促进血液循环。避免剧烈运动和重体力劳动至少1个月。
复诊：遵医嘱定期复诊，检查伤口愈合情况，进行肛门指诊防止狭窄。
常见并发症应对：尿潴留（尝试诱导排尿，必要时导尿）、出血（少量渗血正常，活动性出血需急诊处理）、肛门水肿（坐浴、药物）、肛门狭窄（定期指诊扩肛）。
六、预防：远胜于治疗
预防混合痔的发生和复发，核心在于消除诱发因素：
持之以恒的健康生活方式：高纤维饮食、足量饮水、规律排便、避免久坐久站、坚持提肛运动。
控制危险因素：积极治疗慢性咳嗽、便秘、腹泻。孕期注意预防。控制体重。
重视早期信号：一旦出现便血、肛门不适等症状，尽早就诊，早期干预效果好。
总结
混合痔是困扰众多人群的常见疾病，但并不可怕。理解其成因、识别其症状、知晓科学的分级诊疗策略（从生活方式调整、药物、微创到手术），是战胜它的关键。请牢记：
1. 便血必须就医，排除恶性疾病是首要！
2. 保守治疗是基础，贯穿始终，尤其I-II期。
3. 手术是解决中重度混合痔的有效手段，方式多样，需个体化选择。
4. 术后精心护理直接影响康复效果。
5. 预防远胜于治疗，良好的生活习惯是终身护“菊”法宝。
作为肛肠科医生，我建议您：放下顾虑，正视问题。当“菊部”亮起红灯时，及时寻求专业肛肠科医生的帮助，进行规范化的诊断和治疗。科学认知，积极应对，定能让您重获轻松与健康！
