调血脂究竟要用几种药？

张阿姨与李阿姨是无话不谈的广场舞搭子，锻炼身体之余，两位阿姨交流起了各自长期服用的药物。这一交流不要紧，张阿姨发现，同样是调脂治疗，自己不仅需要口服两种药物（阿托伐他汀钙片、依折麦布片），还需要定期皮下注射一种针剂（依洛尤单抗注射液），而李阿姨仅需要服用一种药物（阿托伐他汀钙片）就可以了。张阿姨不禁心中疑惑：为什么自己比别人多用两种药？仅仅为了调血脂，有必要用这么多种药吗？今天，我们就来和您聊一聊调脂药物的那些事儿。

（图片由AI生成）

为什么要进行调脂治疗？

血脂是血清中胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）等的总称。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯的升高会引发机体出现一系列疾病，例如心血管系统疾病、脑血管疾病等。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）已成为我国城乡居民第一位死亡原因^[1]，且患病率处于持续上升阶段^[2]。在导致ASCVD的众多“杀手”中，低密度脂蛋白胆固醇，俗称“坏胆固醇”，是最主要的元凶^[3]。因此，通过调脂治疗将LDL-C降至相对安全水平已成为减少ASCVD发生风险的重要措施[1]。

降低LDL-C的药物有哪些？

能够降低LDL-C的药物有很多，可大致分为：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂，还有包括普罗布考、胆酸螯合剂等在内的其他药物类别。目前应用较多的主要为前三种，这“三兄弟”可谓实力卓越、本领各异，他们各自都有什么本领？请您听我细细道来。

他汀类药物——降低LDL-C的“实力担当”

他汀类药物主要通过抑制胆固醇合成、加速血清中低密度脂蛋白的分解代谢来降低血清中LDL-C水平。除此之外，他汀类药物还可以稳定动脉粥样硬化斑块、降低斑块破裂风险，从而预防心脑血管事件（如心梗、脑梗）发生。代表药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等。作为三兄弟中的老大哥，他汀类药物的“战斗能力”最强，常规治疗剂量规律服用可降低 LDL-C 25% - 50%^[1]。

胆固醇吸收抑制剂——肠道中的“胆固醇拦截者”

胆固醇吸收抑制剂的作战主场位于肠道，通过抑制食物和胆汁胆固醇在肠道中的吸收，从源头上抑制外源性胆固醇进入体内，降低血清中LDL-C水平。代表药物为依折麦布与海博麦布。该类药物降脂能力稍弱，可降低LDL-C 15%-22%^[4]。

PCSK9 抑制剂——表现不俗的“降脂新星”

与之前提到的两位“老大哥”相比，PCSK9 抑制剂可谓是“降脂新星”，它是一种新型生物制剂，通过抑制 PCSK9 参与的 LDL受体的降解，使LDL受体数量增加，加速LDL清除，从而降低 LDL-C 水平^[5]。与他汀类药物一样，该类药物在降低血清LDL-C的同时，也具有缩小斑块体积、降低斑块负荷的作用。目前在国内上市的药物有依洛尤单抗、阿利西尤单抗以及托莱西单抗。在降低LDL-C能力方面，这位“小弟”同样表现不俗，单药治疗就可以降低LDL-C 60%^[4]。

看到这里您一定有这样的疑问：这几种药物应该怎么选择？同样是降低LDL-C，两位阿姨的治疗方案为什么会不同？别着急，您继续往下看——

调脂方案的选择

调脂方案的不同，主要是由于两位阿姨降低LDL-C的目标值不一样，归根结底，是由于两位阿姨ASCVD发生风险等级不同。医生在为患者制定调脂治疗方案前，会根据患者是否发生过ASCVD事件（或发生ASCVD事件的严重程度）、当前LDL-C水平、肾功能水平、是否有高血压、糖尿病等合并症、是否肥胖、是否吸烟等，对患者ASCVD发生风险进行分级，可分为低危、中危、高危、极高危和超高危五个等级。不同风险等级患者的降LDL-C目标不同，简而言之，风险等级越高的患者意味着更加严格的降LDL-C目标^[1]（详见下图）。

作为降低LDL-C的“实力担当”，他汀类药物通常会成为调脂治疗的首选药物，但当患者风险等级高、需要降低LDL-C幅度超过了“大哥”的能力范围，就需要其他两位“兄弟”来帮忙了。有研究表明，他汀+胆固醇吸收抑制剂可以降低LDL-C 约75%，他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂可降低LDL-C约85%^[4]。

以张阿姨与李阿姨的治疗方案为例，医生为李阿姨评估的ASCVD风险等级为“高危”，因此，李阿姨只需要将LDL-C降低至2.6 mmol/L以下，只应用他汀类药物就可以让LDL-C达标。而张阿姨因为已经发生过急性心肌梗死，又有高血压、糖尿病等基础疾病，评估ASCVD风险等级为“超高危”，一种药物已经无法将LDL-C降低至目标值1.4 mmol/L以下，因此需要采用多种药物联合治疗的方案。

（图片由AI生成）

除了规律服药，还需要注意哪些方面？

其实无论采用哪种调脂治疗方案，健康的生活方式都应该成为降低LDL-C的基础。包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、少盐控糖、戒烟和限制饮酒等。

其中，合理膳食对血脂的影响最为显著，建议您限制油脂摄入总量（每日20-25 g）。用不饱和脂肪酸（如植物油）替代饱和脂肪酸（如动物油、棕榈油等），同时应避免摄入反式脂肪酸（如氢化植物油等）。此外还需要适当增加蔬菜、水果、全谷薯类、膳食纤维及大豆制品、鱼类、奶类等蛋白质的摄入^[6]。

除不宜进行运动的人群外，建议每周5-7次，每次至少30分钟中等及以上强度身体运动，如快走、跑步、游泳、爬山等，以达到吃动平衡、保持健康体重。对于稳定性动脉粥样硬化性心血管疾病患者，应先评估运动安全性，运动强度宜循序渐进、量力而行，以运动后第2天感觉精力充沛、无不适感为宜。

除了控制脂肪摄入量，您还要控制盐和糖的摄入量。培养清淡口味，食盐用量每日不宜超过 5g^[6]。同时，少吃咸菜、咸肉、酱菜等高盐食品；少吃甜食，限制糖分的摄入。如果您已经启动了调脂治疗，需要按时服药，不可随意停药。定期复查血脂、转氨酶和肌酸激酶水平，及时调整治疗方案。

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现在，您是不是对调脂治疗以及相关治疗药物有了更全面的了解呢？希望您在保持健康生活方式的基础上规律服药、定期复诊，愿您血脂控制达标，健康快乐每一天！

参考文献

[1]王增武,刘静,李建军,等.中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38 (03):237-271.

[2]刘明波,何新叶,杨晓红,等.《中国心血管健康与疾病报告2023》概要（心血管疾病流行及介入诊疗状况）[J].中国介入心脏病学杂志,2024,32(10):541-550.

[3]Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel[J], Eur Heart J, 2017, 38(32): 2459-2472.

[4]袁祖贻,韩雅玲,郭宁,唐熠达.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286.

[5]Abifadel M, Varret M, Rabes JP, et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia[J]. Nat Genet, 2003, 34(2): 154-156. DOI: 10.1038/ng1161.[2]Fitzgerald K, White S, Borodovsky A, et al. A highly durable RNAi therapeutic inhibitor of PCSK9[J]. N Engl J Med, 2017, 376(1): 41-51.

[6]成人高脂血症食养指南(2023年版)[J].全科医学临床与教育,2023,21(07):581-583.