宝宝吐奶、拒乳，警惕婴儿胃食管反流

导语：婴儿期宝宝出现吐奶、拒乳是新手父母常遇到的问题，由于婴儿喂养问题病因复杂，可能由生理性因素或病理性因素引起，持续性的喂养困难可造成宝宝营养不良、生长发育迟缓、机体免疫低下等并发症，往往会对家属产生焦虑情绪。婴儿胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是婴幼儿期常见的消化系统问题之一，是婴幼儿吐奶、拒乳常见的原因。

一、流行病学特点

研究发现，约70%-85%的婴儿在2月龄内会出现不同程度的反流症状，50%的患儿在3月龄前每天至少发生1次反流，4-6月龄为症状高峰期，通常在1岁前消失^[1]。少数婴儿出现持续反流症状，即病理性GER（胃食管反流病，GERD），约7%-20%的儿童受其影响，其中神经功能受损儿童（neurologically impaired children，NIC）的发病率高达70%^[2]。流行病学调查显示，GERD的危险因素包括早产、先天性食管畸形（如食管闭锁、膈疝）、家族遗传史及牛奶蛋白过敏（CMA）等。1岁以内婴儿的GER中，约50%可能与CMA相关^[3]。

二、发病机制

GER的发病机制复杂，主要涉及以下方面：  

1. 解剖与功能异常：食管下括约肌（LES）短暂松弛是GER的主要机制。婴儿期LES发育不成熟，压力较低，加之胃呈水平位，易导致胃内容物反流^[1，2]。此外，婴幼儿胃食管角（His 角）角度异常，His 角未形成锐角（正常为30°～50°），失去对反流的机械性阻挡作用。食管裂孔疝等先天性畸形可破坏抗反流屏障，增加GERD风险^[2、5]。 

2. 食管清除能力下降：食管蠕动功能减弱或异常收缩，婴儿食管蠕动波幅低，导致反流物滞留时间延长，加重黏膜损伤^[5]。 

3. 胃排空延迟：婴儿胃呈水平位，胃酸及消化酶分泌量少，胃平滑肌发育尚未完善，胃排空能力低下，且充满液体的食物易使胃扩张，使胃内压力增加，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能减弱^[4]。 

4.免疫与炎症反应：牛奶蛋白过敏CMA通过IgE或非IgE介导的免疫反应，释放组胺、白介素等炎症因子，引发食管黏膜损伤及动力异常。约41.8%的GER患儿存在CMA相关性炎症^[3、6] 。

5、其他因素：如过量喂养、吞咽气体过多、食物过敏反应、腹压增高；早产儿发育滞后；先天畸形如食管裂孔疝；神经发育异常如脑瘫或唐氏综合征患儿因中枢神经调控异常。

三、临床症状

婴幼儿、儿童GERD的临床症状和并发症在不同年龄阶段存在较大差异，轻重不一。  

1. 生理性GER：以无痛性反流、溢乳为主要表现，婴儿生长发育正常，体重增长良好、喂养良好、没有显著易激惹且体格检查正常，可诊断为单纯性GER，他们有时被称为“快乐的吐奶宝宝”^[1、6] 。  

2. 病理性GERD：表现为反复呕吐、拒食、体重增长不良、营养不良、贫血、神经症状（易激惹、Sandifer 综合征（类似斜颈）、婴儿哭吵综合征）及呼吸系统症状（如呼吸道感染、哮喘、窒息和呼吸暂停。严重者可出现食管炎、Barrett食管等并发症^[2、4]。  

3. 牛奶蛋白过敏相关GER：除典型反流症状外，常伴湿疹、荨麻疹等皮肤表现，或腹泻、便血等消化道过敏症状^[3]。

4. 其他：胃内容物可反流物至咽喉、口腔、鼻部引起咽喉炎、口腔溃疡、鼻炎鼻窦炎等。

四、诊断及辅助诊疗技术

婴儿胃食管反流病（GERD）的诊断需结合临床表现与医学检查。

病史采集与症状分析：详细询问喂养习惯（如奶量、频率、体位）、呕吐特征（频率、颜色、是否含血丝或胆汁）、伴随症状（哭闹、拒食、呛咳）及生长发育情况，并与正常生长曲线对比。提示病理性反流的标志：体重增长停滞（连续2周低于标准曲线）、反复呼吸道感染、呕吐物呈绿色（胆汁）或咖啡渣样（消化道出血）。

辅助检查：

1. 24小时食管pH监测：通过记录食管酸暴露时间及反流频率，敏感性和特异性较高，但对非酸反流（如胆汁反流）检出率低^[7]。  

2. 多通道腔内阻抗-pH监测（MII-pH）：结合阻抗技术，可区分液体、气体反流及酸碱性质，对非酸反流检出率显著提高，被视为GERD诊断的“金标准”^[8]。  

3. 上消化道造影：用于排除解剖异常（如肠旋转不良、幽门狭窄），但无法定量评估反流^[9]。  

4. 内镜检查：直接观察食管黏膜损伤程度，结合活检可诊断反流性食管炎及Barrett食管, 适用于疑似食管狭窄或出血、抑酸治疗无效、需鉴别其他消化道疾病（如先天性畸形）^[2]。  

5. 牛奶蛋白激发试验：对疑似CMA相关GER的患儿，回避牛奶蛋白2-4周后症状改善，再行激发试验可明确诊断。

6.对于存在重度生长或体重增加迟滞或其他相关症状的患者，筛查代谢性疾病的其他评估可包括血清电解质、血糖、肝功能检查、血氨、尿有机酸、尿液分析、尿酮体及尿还原性物质。

五、干预与预后

婴儿GERD对生长发育的影响具有累积性和多系统性特点，但通过早期识别治疗，多数患儿可避免长期后遗症。

1. 保守治疗：  

Ø体位调整：清醒时保持直立或坐位，30°倾斜喂养，睡眠时抬高床头或左侧卧位，减少反流频率^[12]。  

Ø饮食干预：少量多餐（单次奶量减少20%）、使用防胀气奶瓶、母乳喂养者母亲需回避牛奶蛋白；配方奶喂养者可改用深度水解或氨基酸配方。增稠喂养（如添加米粉、刺槐豆胶）可减少呕吐，有临床试验研究，刺槐豆胶对婴儿胃食管反流可使反流次数减少50%以上，但需警惕坏死性小肠结肠炎风险^[11]。

2. 药物治疗：  

Ø质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑，可有效抑制胃酸分泌，改善食管黏膜损伤。但长期使用可能增加感染、骨折风险，1岁以下婴儿需谨慎^[13、14]。  

ØH2受体阻滞剂：如雷尼替丁，短期疗效显著，但易快速耐药，不推荐长期使用^{[2、13、14]}。  

Ø促动力药：如多潘立酮、甲氧氯普胺、莫沙必利等，因缺乏婴儿安全性证据，临床使用受限^[14]。

3. 手术治疗：  

适应症包括药物治疗无效、严重并发症（如食管狭窄）或合并食管裂孔疝。腹腔镜胃底折叠术（如Nissen术）为常用术式，但术后吞咽困难、复发率较高，神经受损患儿需谨慎选择^[2]。

六、中医治疗方案

中医将GER归为“吐乳”“反胃”范畴，认为病机以脾胃虚弱、气机升降失常为主，治疗强调调和脾胃、降逆止呕：  

1.小儿推拿：  

  掐合谷、点按足三里、揉板门、推四横纹、清天河水、运内八卦、摩腹部等，用于乳食积滞证；  

  补脾经，揉外劳宫，推三关，揉中脘，分阴阳，运内八卦，适用于脾胃虚寒证^[15] 。

2. 穴位贴敷：  

   选用吴茱萸、藿香、丁香、生姜等药物贴敷神阙穴，通过透皮吸收发挥止呕作用，临床有效率达80%^[15]。

3. 针灸疗法：  

   体针：选取足三里、内关、中脘等穴位，调节胃肠动力。研究表明，针灸联合整脊疗法总有效率最高，复发率最低^[16]。  

   艾灸：神阙、天枢、关元、中脘、足三里、脾腧等，适用于脾胃虚寒证。

4. 中药内服：  

   常用方剂藿香正气散，疏风散寒、化湿和中；丁萸理中汤，温中散寒、和胃降逆；消乳丸、保和丸，消乳化食。有研究，服用参苓白术颗粒治疗婴儿胃食管反流疗效显著。^[15]

七、总结与展望

胃食管反流在婴儿期具有高发性及自限性，给予家长细心指导婴儿体位管理和饮食干预可有效控制症状，避免一些不必要的检查和药物治疗。西药治疗存在长期用药安全性问题，需经医生进一步检查和评估后抉择；中医外治法如推拿、贴敷等疗效显著且副作用小，是值得探索的中西医结合治疗新模式。

参考文献： 

[1]吴岚,王朝霞.2015 NASPGHAN/ESPGHAN《婴儿胃食管反流和胃食管反流病管理临床指南》解读[J].中国实用儿科杂志,2016,31(07):481-484.

[2] 蓝青楠, 黄格元, 曲志博. 儿童胃食管反流病的诊疗进展[J]. 中国微创外科杂志, 2024, 24(11): 766-770.

[3]孙明芳,江米足.婴儿牛奶蛋白过敏与胃食管反流关系的研究进展[J].中国当代儿科杂志,2016,18(07):666-670.

[4] 黄国英，孙锟，罗小平，等. 儿科学第10 版[M].北京：人民卫生出版社，2024. 6.212-214.

[5]王宝西.胃食管反流病发病机制的研究进展[J].临床儿科杂志,2007,(05):321-323.

[6]Li C ,Cao X ,Wang H .Pathogenesis of pepsin-induced gastroesophageal reflux disease with advanced diagnostic tools and therapeutic implications[J].Frontiers in Medicine,2025,121516335-1516335.

[9]Friedman C, Sarantos G, Katz S, et al. Understanding gastroesophageal reflux disease in children. JAAPA,2021,34 (2):12 - 18.

[8]李杨, 谢晓丽, 熊励晶, 等. 24 h食管pH监测在儿童疑诊胃食管反流病不同临床表现中的应用[J]. 临床与病理杂志, 2019, 39(2): 344-348.

[7]Lightdale JR，Gremse DA. Gastroesophageal reflux：managementguideline for the pediatrician［J］.Pediatrics，2013，131（5）：1684-1695.

[10]孔慧斐.儿童胃食管反流病的临床特征和发病因素分析[J].中国妇幼保健,2022,37(06):1043-1045.

[11]秦虹,王湘竹,马克清,等.刺槐豆胶在婴儿配方乳粉中的应用研究进展[J].食品安全导刊,2022,(35):132-135.DOI:10.16043/j.cnki.cfs.2022.35.036.

[12]婴儿胃食管反流.Uptodate.

[13]邓紫薇, 仇成凤, 王宏强, 等. 质子泵抑制剂治疗婴儿胃食管反流性疾病安全性的Meta分析[J]. 中国医院药学杂志, 2017, 37(10): 962-966.

[14]El-Mahdy A M ,Mansoor A F ,Jadcherla R S .Pharmacological management of gastroesophageal reflux disease in infants: current opinions[J].Current Opinion in Pharmacology,2017,37112-117.

[15]马融. 中医儿科学4版[M].北京：中国中医药出版社，2016. 8：97-100.

[16]黎丽群, 谢胜, 陈明兵, 等. 7种中医外治法治疗胃食管反流病临床疗效的网状Meta分析[J]. 重庆医学, 2019, 48(24): 4206-4218.